病因
病因：慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响，常见的原因是酒精过量和胆系疾病(主要是胆石)，综合近10年的资料，欧美国家患酒精性胰腺炎比较多，占41%～78%，胆石性仅0%～8%，特发性占9%～45%。日本各家报道酒精性占71%，胆石性8%～11.3%，特发性27%，与欧美相似。国内慢性胰腺炎大宗报道较少，多数报道认为胆石性约占30%～50%，酒精性较少，部分原因不明。
国人酒精性胰腺炎发病率低的原因可能是：①统计资料不全，应有全国性的统一诊断标准的大宗病例统计结果，方可得出结论；②国人生活习惯与西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作为饮料，长期大量饮用，而中国人则喜好高度酒，饮用量亦少。
导致慢性胰腺炎其他的原因尚有：创伤与手术，代谢障碍，营养障碍，遗传因素，内分泌异常等，拟分述为下。
1.胆系疾病 主要为胆管结石，可由结石嵌顿或游走时造成Oddi括约肌炎症水肿致十二指肠乳头部梗阻致胰液淤滞，胰管内压增高，造成小胰管与腺泡破裂，胰液深入胰腺间质，胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化。反复的梗阻及胰液分泌增加，导致胰腺反复的炎症，最终纤维化造成慢性胰腺炎。临床上行
胆石症手术时，术者常可扪及肿大、变硬、质地不均的胰头慢性炎症表现，乃典型的胆源性胰腺炎。
此外，胆管蛔虫，Oddi括约肌水肿、痉挛，纤维狭窄，畸形，肿瘤等均可造成胆总管下端及胰管梗阻，从而导致慢性胰腺炎。
2.酗酒 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常认为：①酒精刺激胃酸分泌增多，激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同时酒精刺激十二指肠黏膜，造成Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压增高；②酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加，胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物，附着于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狭窄和梗阻，进而造成腺泡上皮的萎缩和坏死，间质的炎症及纤维化形成；③酒精直接造成腺泡细胞浆的退行性变，线粒体肿胀，脂质堆积，胰管上皮细胞损伤等。
3.外伤与手术 外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因，只有在创伤严重或损伤主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广泛挫伤后可导致慢性胰腺炎。胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡，亦可导致胰腺组织破坏而形成慢性胰腺炎。
4.代谢障碍
高脂血症病人中，慢性胰腺炎发生率相对较高，多认为与
高脂血症时胰毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸，造成栓塞并损伤毛细血管内膜所致。亦可能由于
高脂血症时，血液黏滞度增高，微静脉及小静脉中的血流阻力增大，血液淤滞，
血栓形成导致胰腺组织缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕药、长期应用雌激素及维生素A等均可引起
高脂血症。
5.营养障碍 低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚、非洲及拉丁美洲各国。近年发现高脂摄入与胰腺炎发病间存在相关性，动物实验亦证明，高脂摄入使胰腺敏感而易发生慢性胰腺炎。欧美、日本的病人常与高脂摄入量有关。
6.遗传因素 遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)较少见，属染色体显性遗传。
胆道先天畸形如胰管分离症、胆胰管汇合异常者常伴有慢性胰腺炎发生，多因胰液引流不畅所致。
7.内分泌异常 甲状旁腺功能亢进时可出现
高钙血症，约7%～19%伴有慢性胰腺炎发生。
高钙血症时，胰液内含钙量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰结石；高钙尚可激活胰酶，促使胰腺炎发生。
肾上腺皮质功能亢进时，皮质素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，导致胰液排泄障碍，压力增高引起胰腺炎。
治疗
治疗：慢性胰腺炎的治疗至今尚未完全解决，主要是因为对此症仍缺乏认识，例如为何有的病例发生胰腺炎症及纤维化合并顽固性疼痛，而另一些同样病变者却完全无痛包括某些合并钙化者。由于引起疼痛的确切机制仍未明，因此解除疼痛的方法就难以准确，近年不论是非手术疗法或手术疗法都有一些进展，许多仍属试验性。
1.非手术治疗 多数学者认为慢性胰腺炎的治疗最好采用非手术措施，包括：
(1)消除致病因素：对于众多因酒精中毒所致者，戒酒是首要措施。许多学者指出如不能彻底戒酒，其他治疗包括外科手术均难奏效。合并胆系结石者尤其是胆囊多发小结石者应行手术切除胆囊。有些病人存在局部病变如溃疡慢性穿孔至胰腺若行胃切除后胰腺炎症可以得到缓解。
(2)补充疗法及饮食调节：由于慢性胰腺炎多有内及(或)外分泌功能障碍，因此常须补充
胰酶(用
多酶片或胰浸剂等)及胰岛素，用量主要根据病人的实际情况，如是否表现脂肪泻、有无糖尿病等。在饮食上应给予低脂肪食品以减少对胰腺的刺激。
(3)镇痛：疼痛是慢性胰腺炎的主要症状，许多病人因此而致麻醉剂成瘾，直接影响疼痛程度的判定，也导致采取手术时难下决心。
关于胰腺痛的原因，多数学者认为是在一梗阻的胰管基础上腺体继续分泌所致。有人发现，有的病人随着胰腺组织萎缩及胰腺功能不全的渐进性加重，疼痛可自发地减轻或消除，因而考虑到可采取某种措施使胰管闭塞从而加速腺细胞萎缩。近年来有的学者采用经内镜向胰管内注入快速固化胶以促使腺体萎缩，Rosch(1983)报道73例经内镜导管注入一种醇溶蛋白液入胰管，这是一种不透X线的中等黏度迅速固化的液体。在犬实验中发现，在注药后2个月时胰腺体积缩小25%，并可见明显纤维化及外分泌功能萎缩，却保留了内分泌胰岛。在73例慢性胰腺炎病人中应用时无脓毒性并发症，无急性胰腺炎及黄疸，无死亡，但病人须给静脉营养2～3 天，短期疗效较好，95%的病人将无痛，但长期观察无痛者仅20%～40%，这是因为胶液黏度大，很难通过细小的内镜导管将此胶液注至全胰。
(4)经内镜括约肌切开术：可用于病因已明确为壶腹部狭窄者，也可通过切开的括约肌取出胰结石。此外当证明胰腺炎确系因胰管分离症时副乳头狭窄所致，可通过内镜进行副乳头切开术。
2.手术治疗 采取手术治疗慢性胰腺炎虽然早已广泛开展，然而至今仍无一种术式可以治疗所有类型的慢性胰腺炎及其并发症，而且每种术式在一些病例中有效却在另一部分病例无效或较差；有些术式解决了一个问题却带来另外的问题，下面将介绍有关手术治疗的几个问题。
(1)外科治疗的适应证：根据目前的看法，手术疗法的适应证主要是内科积极治疗无效的病例，包括下述情况：
①剧烈疼痛导致不断增加麻醉剂用量。
②体重减轻，丧失工作能力。
③慢性胰腺炎的并发症。包括:A.阻塞性黄疸由于胆总管下端受压。B.假性胰腺囊肿继续增大，引起胃肠受压或并发假性动脉瘤出血。C.创伤引起的慢性胰腺炎合并胰瘘。
④经过各种检查仍难排除胰腺肿瘤者，为取得较好治疗效果尚应考虑到病人的年龄，50岁以下者并发症及病死率可低些；是否有并存的心、肺、肾及其他疾病，有无人格变化(因大量使用麻醉剂可致人格变化)，这关系到病人能否在手术后完全戒除麻醉剂瘾及嗜酒癖，病人是否有易于消除的病因等。
在选择手术治疗时若能注意到上述问题并采取一定的处理方式，将会进一步改善治疗效果。
梗阻性慢性胰腺炎外科治疗的目的是恢复胰腺功能，故在治疗策略上应区别于酒精性慢性胰腺炎。梗阻性慢性胰腺炎手术时机的选择要依据胰管扩张的程度(＞0.5cm)，当前用薄层的CT扫描(层厚3mm)可以较准确地了解胰管扩张的情况和有关的病理改变，而不一定要做侵入性的ERCP检查。
(2)术式进展及评价：直到目前，为了解决胰腺疼痛的术式仍然处于探索阶段，许多过去开展过的术式现已证明无用或效果差，如内脏神经切断术、无结石的胆囊切除术、迷走神经切断术、胃空肠吻合术、胆管十二指肠吻合术，以及括约肌成形术等对止痛均无效。近年来，慢性胰腺炎外科治疗的主要术式改进多围绕引流术及切除术进行讨论。
①引流术：此类术式早在20世纪50年代就已开展，其优点是能引流梗阻的胰管，又不切除胰腺组织，减少内、外分泌的障碍。Du Val(1954)报道采用胰尾切除，胰切端与空肠Roux襻套入吻合使胰管逆向引流。此术式经一阶段使用后因不能保持吻合口的通畅，病人的疼痛迅速复发，故很快被其他术式取代。Ruestow及Gillesby(1959)发现慢性胰腺炎时胰管呈现多处狭窄及扩张，故设计了切除胰尾，将胰管沿其纵轴于前侧切开一段距离再用空肠Roux襻套入吻合，并认为可充分引流胰管，但此术式须切除脾脏，并游离胰体尾，手术较繁杂，出血多，且不易引流胰头部。Nealon等提出，在有主胰管扩张的酒精性慢性胰腺炎患者用Puestow手术可以推迟胰腺损毁性改变的发生。在一组前瞻性研究中对做了减压引流手术者，平均随访47.3个月，有87%的患者仍然保持其原来级别未有恶化，而在未手术的对照组在同期只有22%的患者能保持其原来的级别。故主张酒精性慢性胰腺炎患者，若有胰管扩张，应在未有内、外分泌功能严重损害之前，施行胰管的减压引流手术。
White及Kelth(1973)采取一种在胰腺前侧纵行切开多发狭窄及扩张的胰管，充分取尽其内结石，然后与空肠Roux襻的侧壁进行吻合，此术式不需切除脾脏，也不需游离胰体尾，手术死亡率及并发症率均较低，缓解疼痛可达60%～80%。近年Russel(1985)指出要开展此术式，胰管扩张的程度最少应在8mm以上方能完成吻合。在他报道的163例中仅7例施行此术式，因为多数病例并无胰管扩张且并发结石者不多。
黄志强即采用纵行胰管空肠Roux-en-Y手术治疗慢性胰腺炎胰管结石症。慢性胰腺炎胰管结石症时，胰腺多呈一致性的纤维化、萎缩，胰实质变薄，胰管内结石可清楚触及。首先是切开胃结肠韧带后显露胰腺前面，在胰体前面纵行切开胰管，在直角钳的引导下，向头、尾方向扩大，并清除胰管内结石。胰头钩突部结石和实质内胰小管的结石有时不易除净。胰实质因纤维化变薄，切开出血一般不多，为了避免术后出血，除了缝扎出血处外，将胰管壁切缘与胰包膜缝合，再与Roux肠襻做双层吻合，肠浆肌层缝于胰腺包膜上；胰管内放一T管引流，吻合口两端放置管状腹腔引流均经另戳口引出腹腔。患者手术后经过平稳，无胰瘘发生，腹痛消除，但有时仍有轻度的上腹痛。
当狭窄不是单纯局限于壶腹或乳头时，括约肌切开或成形术的疗效并不好，因而近年已很少用来治疗慢性胰腺炎。10余年前有的学者认为有的病例是由于胆管末端与胰管出口间有一隔膜，单纯括约肌切开不足以解除胰主管出口的梗阻，因此倡导应用隔膜切开术治疗此症，由于胰管常呈多发性狭窄，致使此术式疗效也不理想。近年来人们发现相当数量的慢性胰腺炎存在胰管分离症合并副乳头狭窄，它
可由内镜造影显示，因此遇有些情况时，施行副乳头成形术可取得较好效果。Warshaw等(1990)提出采用超声-
促胰液素试验可最好地预测手术成功率，当此试验为阳性时则副乳头成形术的成功率将达到85%。
环状胰腺是一种少见的胰腺先天性畸形，由于胰管引流的障碍，常并发慢性胰腺炎，增加手术的复杂性。胰管引流是惟一有效的治疗措施。此类患者需要解决的是胆总管、胰管、十二指肠的引流，胃空肠吻合术一般是无效的。
在我国，寄生虫因素与慢性胰腺炎间的关系值得注意。胰管蛔虫病，胰腺的寄生虫性肉芽肿(蛔虫卵、钩虫卵)的病例时有记载。对此类患者，在胰腺内、外分泌尚未受到严重破坏时，胰管减压内引流术应是有效的措施。
②胰腺切除术：由于慢性胰腺炎病人中的许多人有明显疼痛却没有胰管扩张，这类病人很难采用引流术来缓解疼痛，不少人施行某种引流术后疼痛不缓解或短时缓解再发，因此近年来许多学者主张用胰腺切除术进行治疗，其主要适应于：A.弥漫型病变又无胰管扩张者；B.病变仅限局于头部或尾部；C.既往做过引流术但未获成功；D.不能完全排除恶性肿瘤者。
A.目前胰腺切除术有以下几种：
a.胰头十二指肠切除术(Whipple术)：早在20世纪50年代就已有人用Whipple术治疗慢性胰腺炎，60年代以后采用此术式者日益增多；Guillemin等在1971年报道了63例，手术死亡率仅2%，术后疼痛立止并持续较久；随诊3年时在36例中31例获良好结果，5年时27例生存，17例良好。Gall等(1981)报道用Whipple术治疗49例，手术死亡率8.2%；但作为另一辅助疗法即在胰十二指肠切除后，在胰管内注入一种胶液(快速固化)导致胰管阻塞及外分泌萎缩，此种术式施行了39例，术后死亡率2.5%，术后1年无一例复发，68%的病人体重增加。Frey(1981)指出，扩大的胰十二指肠切除术切除胰腺达95%取得较好效果，特别是当病变集中于胰头者。Howard(1987)主张Whipple术切除胰腺90%～95%，将残胰吻合于空肠Roux襻，认为此法缓解疼痛较标准Whipple术为好。根据近年报道认为。此术式死亡率大约在5%。主要为胰空肠或胆管空肠吻合口瘘。多数文献报道良好效果大致为60%～75%。
b.远侧胰切除(distal pancreatectomy)：此术式的手术死亡率约在4.0%以下，切除范围一般为60%～75%，其良好效果为60%～80%。在1969年Child等报道切除远侧胰腺达95%，后来Turcott及Eckhauser(1981)报道应用Child倡导的近全胰切除(切除90%～95%)，在61例中病死率为3%，据随诊发现70%长期生存，其中67%病例须用胰岛素治疗糖尿病，47%疼痛消除，45%有轻至中度不适但无须用麻醉药。此术式适用于：腺体萎缩及纤维化；其他术式不能缓解疼痛；术前已存在胰岛素依赖性糖尿病。Rossi等(1985)认为，远侧胰切除缓解疼痛的效果仅20%，而胰十二指肠切除术为60%～79%，因此不十分推崇此术式，目前对此治疗的认识尚不一致。Russel(1985)在163例慢性胰腺炎治疗中57例施行远侧胰切除，住院死亡2例，优良结果达75%。此术式的可能问题是在95%的远侧胰腺被切除时有导致十二指肠缺血的可能。
c.全胰切除术：采用全胰切除术治疗慢性胰腺炎者并不多见，尤其是作为初期治疗。根据近10余年的文献报道，此术式的手术死亡率平均约为16.2%，最低可为0%，如Braach等(1978)报道26例无死亡率，该组病例术前均有疼痛，12例有糖尿病，10例有胰钙化；随诊2年时已死亡12例，生存的14例中仅5例有良好疗效。Gall等(1981)报道68例全胰切除，手术死亡率达20.6%，在75%的病例胰岛素剂量很难稳定，低血糖休克是常见并发症，导致晚期死亡率达19%。经平均6年半随诊尚有60%病人生存。而同期做Whipple术的49例中70%生存。根据一些学者的看法，此术式应作为一最后的术式治疗特发性慢性胰腺炎以及已行其他术式如引流术或胰部分切除术者，而且是原已有胰岛素依赖性糖尿病者。
d.胰腺切除及自体胰段移植：由于不论何种胰腺切除均将带来胰腺内、外分泌功能障碍，有些学者提出利用切除胰腺以缓解疼痛，并将切除的带血管蒂的体尾段行自体移植至下腹或大腿。Hogle及Reemtsma(1978)报道1例复发性胰腺炎行95%远侧胰切除，结扎胰段的胰管，然后将所带的脾动静脉分别与大腿部股动静脉吻合。2个月后移植侧股静脉胰岛素浓度明显高于对侧，经2年随诊无疼痛也无糖尿病。Tosatti等(1980)在3例慢性胰腺炎病人施行全胰或近全胰切除，然后行自体胰段移植，1年后随诊无疼痛也无糖尿病。Rossi等(1983)也报道3例行95%远侧胰切除后将胰段自体移植于大腿，胰管内注入neoprene后结扎之，经2～18个月随诊，疼痛均改善且无糖尿病。Barkel及Naji(1987)也介绍了3例用近全胰切除术治疗因原施行的胰空肠吻合术失败的慢性胰腺炎病人，并将远侧胰段自体移植于下腹，保留原有的空肠Roux襻及胰管的吻合以利外分泌引流并取得较好效果。近年Rossi等(1990)报道了13例胰腺切除及胰段自体移植的远期疗效，在中位观察期62个月时，11例胰段移植成功者中6例无糖尿病，5例胰岛素用量小而糖尿病稳定；但是有7例疼痛复发，有5例须再做胰十二指肠切除术。
B.鉴于远侧胰切除术易发生疼痛复发，故主张对适合胰切除术者以胰十二指肠切除为好，因为在一弥漫性病变者做远侧胰切除将留下有病变的胰头及钩突，必将导致相当比例的疼痛复发。如需做远侧胰切除，可做胰段自体移植以保持糖代谢的稳定。
20世纪70年代后期到80年代，许多学者对胰腺切除后的内分泌障碍采取同种或自体胰岛细胞移植，经在临床应用的观察，自体胰岛细胞移植较同种异体胰岛细胞移植在控制糖尿病减少胰岛素用量方面疗效好些，但仍有较大失败率，同时也并非完全无并发症(门静脉高压症、DIC、全身低血压等均曾有报道)。不过经过未来进一步研究，此方法仍有很好的前途。
(3)并发症处理：有些慢性胰腺炎病例并发有梗阻性黄疸，假性胰腺囊肿或肠道梗阻，均须根据病人的具体情况予以治疗。黄志强曾总结24例复杂病例治疗经验：慢性胰腺炎的手术方式主要是Partington-Rochelle改良的Puestow手术，即尽量切开胰管全长(5～8cm)与Roux-Y空肠襻侧侧吻合。需要做胰头十二指肠切除(Whipple、Longmire-Traverso手术)或胰头切除(berger手术)者较少。这可能与酒精性慢性胰腺炎的患者较少有关。其中对囊肿内出血手术治疗时常会遇到不少困难，常用的方法有：①囊内出血血管结扎及外引流。此法常会遇到再次出血，如Hamel报道的5例用此法治疗，3例术后发生严重出血，并再次手术。②控制出血后行胰腺切除，这是效果比较确切的手术方法，但在此种情况下行附加胰腺切除，如果切除范围较大，可能会遇到想象不到的困难。此类患者手术采用切断脾动静脉和胰体尾部切除。证明对止血有效，并可降低左侧的门静脉压力，然而由于假性囊肿再发，仍然需要二次手术，行脾切除和囊肿内引流术。
胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症，胰腺手术后使用
生长抑素制剂(octreotide)可以有效地预防手术后胰瘘的发生。而胰管堵塞以预防手术后胰瘘者则因其引起胰腺内、外分泌功能破坏，与手术的目的相违背，故不可取。近年彭淑镛提出的捆绑式手术方法可以有效地防止和减少胰瘘的发生，值得提倡。
